La steatosi epatica, comunemente chiamata “fegato grasso”, può associarsi a un aumento delle transaminasi. Tuttavia, non tutte le persone con steatosi presentano valori elevati e, allo stesso tempo, transaminasi alte non indicano necessariamente la presenza di grasso nel fegato.
AST e ALT possono essere normali anche in presenza di una steatosi significativa e, in alcuni casi, persino quando è già presente infiammazione o fibrosi. Per questo motivo la salute del fegato non può essere valutata considerando soltanto le transaminasi.
Per interpretare correttamente gli esami bisogna analizzare l’entità e l’andamento dell’alterazione, gli altri valori epatici, i fattori di rischio metabolico e gli eventuali reperti dell’ecografia.
Che cos’è la steatosi epatica?
La steatosi epatica consiste nell’accumulo di grasso all’interno delle cellule del fegato. Nella maggior parte dei casi è associata a uno o più fattori metabolici:
- sovrappeso o obesità;
- aumento della circonferenza addominale;
- insulino-resistenza;
- diabete;
- trigliceridi o colesterolo elevati;
- ipertensione arteriosa;
- sedentarietà;
- alimentazione eccessivamente calorica.
La steatosi associata a una disfunzione metabolica viene indicata anche con la sigla MASLD. In alcune persone rimane stabile nel tempo, mentre in altre può associarsi a infiammazione epatica e progressiva formazione di fibrosi.
Cosa sono le transaminasi?
Le transaminasi sono enzimi presenti all’interno delle cellule:
- ALT, chiamata anche GPT, è maggiormente specifica per il fegato;
- AST, chiamata anche GOT, si trova anche nei muscoli, nel cuore e in altri tessuti.
Quando le cellule epatiche sono infiammate o danneggiate, AST e ALT possono essere rilasciate nel sangue. Il loro aumento segnala quindi una possibile sofferenza cellulare, ma non misura direttamente la capacità del fegato di svolgere le proprie funzioni.
Per valutare la funzione epatica sono importanti anche bilirubina, albumina e INR, mentre gamma-GT e fosfatasi alcalina forniscono ulteriori informazioni sul tipo di alterazione presente.
La steatosi fa aumentare le transaminasi?
Sì, la steatosi epatica può provocare un aumento delle transaminasi, soprattutto quando all’accumulo di grasso si associa una componente infiammatoria.
L’aumento è frequentemente lieve o moderato e spesso interessa maggiormente l’ALT. Tuttavia, non esiste un livello di AST o ALT che permetta da solo di distinguere una steatosi semplice da una forma infiammatoria o da una malattia con fibrosi.
Un aumento molto marcato, un peggioramento rapido oppure la comparsa di bilirubina elevata richiedono di considerare anche altre cause oltre alla steatosi.
Si può avere la steatosi con transaminasi normali?
Sì. È possibile avere una steatosi epatica anche con AST e ALT completamente normali.
Le transaminasi possono oscillare nel tempo e una singola misurazione rappresenta soltanto una fotografia del momento. Inoltre, la loro normalità non esclude automaticamente la presenza di infiammazione o fibrosi.
Questo concetto è particolarmente importante nei pazienti con:
- diabete;
- obesità;
- sindrome metabolica;
- trigliceridi elevati;
- apnea ostruttiva del sonno;
- familiarità per malattie epatiche;
- steatosi già documentata all’ecografia.
In questi casi il rischio deve essere valutato considerando l’intero profilo clinico e metabolico, non soltanto i valori di AST e ALT.
Transaminasi alte significano sempre steatosi?
No. La steatosi è una causa frequente, ma non è l’unica possibile spiegazione.
Le transaminasi possono aumentare anche a causa di:
- consumo di bevande alcoliche;
- epatiti virali;
- farmaci;
- integratori o prodotti erboristici;
- epatite autoimmune;
- malattie delle vie biliari;
- sovraccarico di ferro;
- celiachia o disturbi tiroidei;
- infezioni sistemiche;
- attività fisica molto intensa o danno muscolare;
- patologie epatiche metaboliche o genetiche più rare.
Attribuire automaticamente un aumento delle transaminasi al fegato grasso può quindi ritardare la diagnosi di un’altra condizione.
Per conoscere le principali cause e gli accertamenti indicati, leggi l’approfondimento sulle transaminasi alte.
Il valore delle transaminasi indica la gravità della steatosi?
Non necessariamente. Il livello delle transaminasi non è proporzionale alla quantità di grasso presente nel fegato e non consente di stabilire con precisione il grado di fibrosi.
Una persona con valori molto elevati non ha necessariamente una malattia più avanzata rispetto a chi presenta un aumento lieve. Viceversa, transaminasi normali o poco alterate non garantiscono l’assenza di fibrosi significativa.
Nella steatosi metabolica l’ALT è spesso superiore all’AST. Nelle forme più avanzate il rapporto può modificarsi, ma questo elemento non è sufficiente per formulare una diagnosi e deve essere valutato insieme a piastrine, età, esami metabolici ed eventuali test non invasivi.
Quali esami sono utili?
In presenza di steatosi e transaminasi alterate, una prima valutazione può comprendere:
- AST e ALT;
- gamma-GT;
- fosfatasi alcalina;
- bilirubina totale e frazionata;
- emocromo con piastrine;
- albumina e INR;
- glicemia ed emoglobina glicata;
- colesterolo e trigliceridi;
- creatinina;
- ferritina e saturazione della transferrina;
- screening per epatite B e C;
- ulteriori esami autoimmunitari o metabolici, quando indicati.
È inoltre importante ricostruire tutti i farmaci, gli integratori e i prodotti naturali assunti dal paziente.
A cosa serve l’ecografia del fegato?
L’ecografia del fegato può mostrare un aumento dell’ecogenicità del parenchima, il cosiddetto “fegato brillante”, compatibile con steatosi.
Durante l’esame è possibile valutare anche:
- dimensioni e profilo del fegato;
- struttura del parenchima;
- presenza di eventuali lesioni focali;
- colecisti;
- vie biliari;
- milza;
- segni indiretti di ipertensione portale.
L’ecografia tradizionale non permette però di misurare con precisione l’infiammazione e può non riconoscere le forme più lievi di steatosi. Inoltre, non è sufficiente da sola per escludere o quantificare la fibrosi.
Per approfondire preparazione, indicazioni e modalità dell’esame, leggi la pagina dedicata all’ecografia del fegato.
Come si valuta il rischio di fibrosi?
Lo scopo principale non è soltanto confermare la presenza di grasso, ma individuare i pazienti che potrebbero avere una fibrosi significativa.
Una prima stima può essere effettuata attraverso indici non invasivi, come il FIB-4, calcolato utilizzando:
- età;
- AST;
- ALT;
- numero di piastrine.
Il risultato deve essere interpretato dal medico, perché l’affidabilità può variare in base all’età e alla situazione clinica. Il FIB-4 non dovrebbe essere utilizzato in modo isolato durante una malattia acuta e ha alcune limitazioni nei pazienti più giovani o più anziani.
Se il rischio non è chiaramente basso, possono essere indicati ulteriori accertamenti, come l’elastografia epatica o altri test non invasivi.
Cosa fare se steatosi e transaminasi alte sono presenti insieme?
Il primo passaggio è verificare che la steatosi sia realmente la causa dell’alterazione ed escludere condizioni concomitanti.
La gestione può comprendere:
- correzione dell’alimentazione;
- riduzione graduale del peso, quando necessario;
- attività fisica regolare;
- controllo di diabete e insulino-resistenza;
- trattamento di trigliceridi, colesterolo e ipertensione;
- sospensione dell’alcol;
- revisione di farmaci e integratori;
- monitoraggio periodico degli esami epatici;
- valutazione del rischio di fibrosi.
Non è consigliabile sospendere autonomamente farmaci prescritti. Anche statine e altri trattamenti metabolici devono essere valutati sulla base del rapporto tra benefici e rischi, senza considerarli automaticamente responsabili dell’aumento.
Per approfondire dieta, attività fisica, perdita di peso e possibili trattamenti, leggi l’articolo dedicato a come si cura la steatosi epatica.
Cosa mangiare per ridurre le transaminasi?
Non esiste un singolo alimento capace di abbassare le transaminasi. Quando l’alterazione è collegata alla steatosi metabolica, può essere utile un’alimentazione di tipo mediterraneo basata su:
- verdure;
- legumi;
- cereali preferibilmente integrali;
- pesce;
- olio extravergine di oliva in quantità controllata;
- frutta intera;
- frutta secca in piccole porzioni.
È opportuno limitare bevande zuccherate, dolci, fritti, prodotti industriali, salumi, eccessi calorici e consumo di alcol.
Per indicazioni più dettagliate, leggi cosa mangiare e quali alimenti evitare in presenza di transaminasi alte.
Dopo quanto tempo possono diminuire le transaminasi?
I tempi dipendono dalla causa e non sono uguali per tutti. Se l’aumento è legato alla steatosi metabolica, un miglioramento può comparire dopo alcune settimane o mesi di cambiamenti costanti nello stile di vita.
La normalizzazione dei valori è un segnale favorevole, ma non dimostra automaticamente la completa scomparsa del grasso o della fibrosi. I risultati devono essere valutati insieme all’andamento del peso, della glicemia, dei lipidi e degli eventuali esami strumentali.
Quando le transaminasi richiedono una valutazione rapida?
È opportuno rivolgersi rapidamente al medico se l’alterazione si associa a:
- colorazione gialla della pelle o degli occhi;
- urine molto scure;
- feci persistentemente chiare;
- febbre e dolore addominale;
- vomito persistente;
- sonnolenza o confusione;
- sanguinamenti o comparsa frequente di lividi;
- bilirubina o INR alterati;
- rapido peggioramento degli esami.
Anche in assenza di sintomi, un aumento persistente deve essere valutato per individuarne la causa.
Domande frequenti
La steatosi può esserci con transaminasi basse o normali?
Sì. AST e ALT normali non escludono il fegato grasso e non permettono da sole di escludere una fibrosi significativa.
Se le transaminasi tornano normali, la steatosi è guarita?
Non necessariamente. La normalizzazione è positiva, ma la steatosi può essere ancora presente. La situazione deve essere rivalutata considerando anche i fattori metabolici e gli esami strumentali.
La gamma-GT aumenta con la steatosi?
Può aumentare, ma non è sempre alterata. Una gamma-GT elevata può dipendere anche da alcol, farmaci, problemi biliari e altre condizioni.
La steatosi provoca sempre un’ALT più alta dell’AST?
Frequentemente l’ALT è prevalente nelle fasi iniziali, ma non è una regola assoluta. Il rapporto tra AST e ALT non deve essere utilizzato da solo per stabilire causa o gravità.
Le transaminasi possono aumentare dopo l’attività fisica?
Sì. Un esercizio muscolare particolarmente intenso può far aumentare soprattutto l’AST e talvolta anche l’ALT. In questi casi può essere utile valutare anche la creatinchinasi o CK.
La steatosi può evolvere anche con esami normali?
Sì. In una parte dei pazienti la malattia può progredire nonostante transaminasi normali o soltanto lievemente alterate. Per questo è importante valutare il rischio complessivo.
Quando richiedere una valutazione epatologica?
Una valutazione specialistica è consigliabile quando:
- le transaminasi restano elevate;
- l’ecografia mostra steatosi;
- sono presenti diabete, obesità o sindrome metabolica;
- le piastrine sono ridotte;
- il FIB-4 non risulta chiaramente basso;
- gli esami peggiorano nel tempo;
- esistono più possibili cause di danno epatico.
La visita consente di distinguere la steatosi semplice dalle situazioni che richiedono ulteriori accertamenti e di definire un programma personalizzato di monitoraggio.